KVKK Veri Sahibi Başvuru Formu

BAŞVURU SAHİBİNİN BİLGİLERİ

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi”ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre işyerimiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz ve tarafınıza cevap verebilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.

Aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.

 

Ad Soyad                :                                                                                               TC Kimlik Numarası         :

Doğum Tarihi         :                                                                                                Cep Telefonu                   :

E-posta  (varsa)    :

Adres                        :

 

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun işyerimize ulaştığı tarihten itibaren yedi (7) gün içinde, Şirketimiz, veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir.

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır.

Lütfen kliniğimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Hasta, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, hasta yakını gibi)

 

☐ Hasta

☐ Ziyaretçi

☐  Eski Çalışan   

Çalıştığınız Yıllar : ………………

☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım

Tarih : ………

☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım

Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini

belirtiniz
………………………………………………………

☐ Diğer: ………………………………………………

 

 

 Başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme  yöntemini seçiniz:

 

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

(E-posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

☐ Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

 

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:

 

TaleNo Talep Konusu Seçiminiz
1 Muayenehanenizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.  
2 Eğer Muayenehaneniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)  
3 Eğer Muayenehaneniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)  
4 Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)  
5 Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. zeltilmesini  istediğiniz kişisel verinizi  “Seçiminiz”  alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri  ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)

Düzeltilecek veri;

 

6

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

c) Yok edilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e )

Sadece bir kutu işaretlenebilir.

a)

b)

c)

7 Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini  istediğiniz kişisel verinizi  “Seçiminiz”   alanına yazınız  ve doğru  ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri  ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

Düzeltilecek veri;

 

8 Kişisel  verilerimin  kanun  ve  ilgili  diğer  kanun  hükümlerine  uygun olarak işlenmiş  olmasına rağmen,  işlenmesini  gerektiren  sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede  kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de ;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

c) Yok edilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

Sadece bir kutu işaretlenebilir.

a)

b)

c)

9 Muayenehaneniz  tarafından  işlenen  kişisel verilerimin  münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine   bir   sonuç   doğduğunu   düşünüyorum.   Bu   sonuca   itiraz ediyorum. Aleyhinize olduğunu  düşündüğünüz  analiz sonucunu  “Seçiminiz”   alanına yazınız ve itirazınızı destekleyenbelgeleri  ek olarak gönderiniz.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g)

Analiz Sonucu Ortaya Çıkan Veri;

 

10 Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle  zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.

Kanuna  aykırılığa  konu  olan  hususu  “Seçiminiz”   alanına yazınız  ve destekleyici  belgeleri  ek olarak  gönderiniz.   (Mahkeme  kararı,  Kurul  kararı, Maddi  zararın tutarını  gösteren  belgeler, gibi)

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)

Kanuna Aykırılığa Konu Olan Husus ;

 

 

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Muayenehanenize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

 

Başvuruyu yapanın Adı Soyadı :                                                                          İmza

Başvuru Tarihi  :

Başvuruyu alanın Adı Soyadı  :                                                                           İmza